Region Uppsala utvecklade lösning för dokumentation

Fredrik Rosenberg var informationssäkerhetsansvarig vid Region Uppsala när e-journalerna och möjligheten för patienterna att läsa sin journal via Mina vårdkontakter infördes. Samtidigt satt Åsa Witkowski som verksamhetschef för patientverksamheten vid NCK. De två kom att samarbeta om hur dokumentationen av våldsutsatthet i journalerna skulle skyddas.

– Det var NCK och barnmorskemottagningarna som väckte frågan om att införa ett skyddat sökord. Jag skickade ett mejl till chefsläkarna och fick svar direkt. Det var väldigt positivt och alla förstod behovet, berättar Åsa Witkowski.

Region Uppsala använder sig av det elektroniska journalsystemet Cosmic. En så kallad sökordsmall i journalsystemet har utarbetats för våldsutsatthet. Där dokumenteras om en patient fått frågor om våld eller inte av vårdpersonalen. Om patienten berättar om erfarenheter av våld kommer ett antal olika val upp.

– I sökordsmallen finns också underlag inlagda som kan underlätta för personalen. Det är länkar till Socialstyrelsens föreskrifter, vårdprogram, mer information om våld och dokument för anmälan till socialtjänsten om misstankar om att ett barn far illa bland annat, berättar Åsa Witkowski.

Viktigt skydda information om våldsutsatthet

Att barnmorskemottagningarna tidigt var engagerade i frågan berodde på att barnmorskorna i Uppsala frågat gravida kvinnor på rutin om våldsutsatthet sedan 1997. Barnmorskorna hade också sedan länge insett vikten av dokumentationen. Det kunde till exempel handla om att en kvinna som utsatts för våld eller sexuella övergrepp upplevde vissa undersökningar som jobbiga när hon kom till förlossningen vid ett senare tillfälle.

Men lika viktigt som det är för personalen att känna till våldsutsattheten när patienten har upprepad kontakt med vården, är det att säkerställa att informationen inte kan komma i orätta händer.

– Projektet insåg snabbt att om den här dokumentationen finns med i journalerna så måste den skyddas. En person som lever med hot och våld, det är en ganska speciell situation. Patienten ska inte tvingas visa informationen och det ska inte finnas någon risk att någon annan kan komma över den, säger Fredrik Rosenberg, informationssäkerhetschef vid Inera, det nationella nätverket för digitalisering inom vård och omsorg.

För vårdpersonalen är det också en trygghet att veta att det som dokumenteras under det skyddade sökordet inte visas när patienten loggar in i Mina vårdkontakter (numera en del av 1177 Vårdguidens e-tjänster). Det finns dessutom en möjlighet för patienten att försegla patientjournalen helt och hållet om man skulle vilja det.

Fredrik Rosenberg tror att en framgångsfaktor när rutinerna utarbetades var det nära samarbetet mellan verksamheten och arbetsgruppen, där bland annat landstingsjurist Mats Holmberg fanns med. År 2014 beslutade även Inera, det nationella nätverket för e-journaler, att sökordet för våldsutsatthet i nära relationer skulle vara skyddat nationellt.

Dolt sökord i journal testades i Uppsala

– Det här togs fram och testades i Region Uppsala innan det infördes i resten av landet. Det var nog en fördel att det var ett lite kontroversiellt projekt där både patientorganisationerna och de professionella var med och bevakade sina rättigheter. Arbetet i Uppsala banade vägen för andra och nu finns ett gemensamt regelverk med sökordet och möjligheterna till försegling som kan användas i hela landet, säger Fredrik Rosenberg.

Dokumentation möjliggör uppföljning

Region Uppsala har även utvecklat programvara för att utdata ska kunna tas ut ur systemet. Med hjälp av sammanställd och avidentifierad data om hur många kvinnor som fått frågan om våldsutsatthet och vad de svarat kan uppföljningar göras.

– Om vi lägger ner mycket tid på att dokumentera så är det också viktigt att vi kan se resultatet. Det här ger oss en möjlighet att arbeta med kvalitetsutveckling och kontrollera hur rutinerna efterföljs, säger Åsa Witkowski.

Fakta

Sökordsmallens utformning
Våldsutsatthet i nära relationer: Ja/Nej/Ej frågat
Vid jakande svar kommer följande val upp:
Aktuellt fysiskt/psykiskt/sexuellt våld
Tidigare fysiskt/psykiskt/sexuellt våld
Barn som kan ha upplevt våld med valen: Ja/Nej/Ej frågat
Annat våld med valen: Ja/Nej/Ej frågat

Inera, det nationella nätverket för digitalisering av vård och omsorg
Webbplatsen 1177 Vårdguiden

Skyddat sökord för våld en trygghet

Vid vårdcentralen i Årsta i Uppsala ställer flera olika yrkesgrupper frågor om våld. För dem är det också rutin att dokumentera svaren i den elektroniska patientjournalen.

Väntrummet är fullt med patienter när vi träffar en mindre grupp anställda på verksamhetschefen Katarina Dahlgrens rum. Hon berättar att det sedan länge är rutin inom sjukgymnastiken samt på mödravårds- och barnavårdscentralen att ställa frågor om våld, dock inte inom primärvården som helhet.

– Det känns som en bra och viktig fråga att ställa. Vi frågar både gravida och kvinnor som kommer för preventivmedelsrådgivning. Det är jättemånga som har varit utsatta även om de flesta som svarar ja på frågan har bearbetat och lagt det bakom sig, säger Charlotte Hellström som arbetar inom mödravården.

Hon tycker inte det är svårt att komma ihåg att dokumentera svaren i journalen och brukar göra det tillsammans med kvinnan så att det blir rätt. Hon informerar också patienten om hur det skyddade sökordet för våldsutsatthet i nära relationer fungerar.

– Jag berättar att det som skrivs där inte syns när du som patient sitter hemma och loggar in i din journal på datorn.

Även vid sjukgymnastiken och på barnavårdscentralen har personalen stor vana vid att dokumentera svaren på frågor om våld i journalen. Sjuksköterskan Lotta Öbrink på BVC tycker att det är smidigt att dokumentera våldsutsatthet och att det är bra med det skyddade sökordet.

– Det är en trygghet att informationen är skyddad, både för oss i personalen och för patienterna. Det kan inge ett visst lugn och göra att kvinnan till sist vågar berätta om våldsutsattheten.